真假梭菌感染诊治进展

而今菌体（clostridium difficile，CD）是堂前获得官能小肠传染及制剂系统官能消化不良的首要免疫。在过去20年之中，其所随之而来的而今菌体传染( clostridium difficile infection，CDI)在全球的发病不下及整体而言微持续官能显着减偏高，并导致了极大的开销。

鉴于此，许多药学科学从业者近几年来顺利进行了大量的系统官能研究科研成果，科研成果显著。本文就早先CDI系统官能传染病学、确诊方依此、疗程及另行DF制剂多方面的令人满意顺利进行研究科研成果。

传染病学

全球CDI传染现状及趋势从1978年被确认是随之而来伪膜官能肠炎的主要病变后，CD仍未成密切相关的医疗机构系统官能传染免疫之一。现今在美国、和澳洲和欧洲等国家而今菌体系统官能官能消化不良( clos-tridium difficile-associated diarrhea，CDAD)的发病不下和整体而言微持续官能显著减偏高，甚至出有现暴发广为流传。

在美国，CDI患病不下在上个10年减偏高了l倍，2005年每1万个出有院患儿之出西北侧79.6次CDI开刀。同类DF美国的一项时点患病不下说明了入院患儿之出西北侧13%。的患儿传染(94.4%)或定植CD。颇高侵袭官能细菌NAPl/BI/027DF的出有现是发病不下如此增颇高的主要状况之一。该DF细菌具有较颇高的氟化物喹诺吡咯制剂耐热药不下，其在体外检测之中导致的A神经毒素是其他CD细菌的16倍，B神经毒素是其他CD细菌的23倍，因而具有较颇高的病毒感染。

其也被推测是2001-2003年和澳洲魁北克CDI爆发之中82%病症传染的免疫。在欧洲，相异国家及医院CDI的发病不下有所相异，同类DF有媒体报道其平仅为4.1每万次入院日，且其广为流传细菌为非NAPl/BI/027DF细菌。

相比较的是该DF颇高致病细菌所随之而来CDI传染的散发病症仍未在南非、韩国政府、另行加坡、港澳、日本及哥斯达黎加出有现，提示出有现该DF细菌传染在全球播散的或许，只需在未来全球传染病显现异常之中得到足够的注重，并在疗程步骤之中应对针对官能政策。

另行见到的险恶状况CDI的2大险恶状况为广谱制剂的运主要用途以及病原菌的暴露，其他的险恶状况密切相关颇年老（特别是平均年龄>65岁）、胃肠手法术、鼻饲、肠胃减小、同时普遍存在的其他传染病，密切相关颇高血压肠病等。另行减偏高的颇高侵袭官能细菌造成的传染病症也密切相关了以往所相信不具备险恶状况的人群。

现今仍未见到产褥期女官能更为严重重症CDI的媒体报道，而且也有研究科研成果全面提供了既往健康的产褥期女官能引发CDI可能会增颇高的证明。产褥期CDI的引发或许与剖宫产，制剂分开运主要用途，绒毛体腔炎及氨苄霖、庆大抗生素、早先抗生素的联成合运主要用途系统官能。

既往而今菌体不作为儿童消化不良的主要免疫，然而近年该病仍未更多在耳鼻喉科社区内获得官能传染官能消化不良患儿之中出有现，耳鼻喉科入院患儿的CDI年患病不下仍未由1997年的7. 25%。天和颇高到2006年的12. 8‰。在耳鼻喉科门诊患儿之中，CDI发病不下仍未由2001年1.18%天和颇高到2006年的2. 47。

另外，Kasper等同类DF闻名于世研究科研成果说明了，社区内获得官能CDI随之而来小肠切除概不下达为16. 5%，是医院获得官能CDI患儿的4倍，其或许唯不确实。提示我们社区内发病生态也是不良影响预后的统一险恶状况。

确诊方依此的令人满意

在过去的10年之中，CD的确诊方依此有了加速的令人满意。基本上运主要用途甚为广泛的是A神经毒素及B神经毒素的蛋白质联成免疫检测( enzyme immunoassay，EIA)方依此。因其敏感官能较简介基准偏高而不被推荐作为基准分开检测方依此。有机体神经毒素研究被相信是而今菌体神经毒素检测的简介基准，但其过于耗时。

在这一行业之出西北侧2大令人满意。第一个令人满意为：EIA依此测定而今菌体脱氢蛋白质( GDH)作为CDI的显现异常暴力手段。其特点为敏感官能颇高，特异官能偏高。同类DF的媒体报道及荟萃研究说明了其敏感官能为75%以上，阳官能数量级仅为50%，阴官能数量级颇略高于95%~100%[3，4]。其作为显现异常所称标联成合其他的神经毒素测定方依此组成了2步或3步检测方案。

其作为最先检测的所称标，结果阴官能者依然顺利进行下一步检测，结果阳官能必须经其他检测方依此（如核酸扩增检测依此）验证；另外一个主要令人满意是核酸扩增检测依此( nucleic acid amplifcation tests，NAATs)。其被相信是检测毒素CD细菌的基准统一的好方依此，比起A神经毒素及B神经毒素的蛋白质联成免疫检测( EIA)依此，被很多FDA批准认可。

此外，该方依此还可以分开主要用途住院NAPl/BI/027DF细菌传染，使其在药理学观察研究科研成果之中起着一般来说的依赖官能。总而言之，PCR检测拥有加速和正确地的值得一提战术上，仍未成CDILaboratory确诊的另行基准。

制剂疗程令人满意

2010年IDSA/SHEA发布了CDI的另行所称南，2013年美国胃肠病学杂志发布了对之前所称南的必只需。必只需所称南对CDI的分度提出有了另行基准。整体而言度CDI确诊基准是只有消化不良症状。之中度CDI确诊基准是所称有消化不良和其他症状，而未达到重度及心肌梗死确诊的基准。重度CDI是所称在征状之中出有现肝脏白蛋白≤3 g/dL加以下基准之一：外周血粒细胞小数≥15 000/mm3；臀部压痛。

重度有心肌梗死的CDI是所称CDI随之而来以下或许会：因CDI暂住ICU；偏高血压（运主要用途或可不天和压药）；体温≥38. 50C；肠梗阻或整体而言微头痛；思维心理障碍；外周血粒细胞小数≥35000／II11113或≤2000／rrrrr13；肝脏糖类>2.2 mmol/L；内脏肝硬化（链条润滑、肾肝硬化等）。重另行分度更正确地，使得早先疗程更马上正确地，同时避开极度疗程。

甲硝萘及万古抗生素

甲硝萘及万古抗生素是现今疗程的CDI的一线制剂。但其开刀不下颇高：在在开刀疗程8周后的开刀不下为10%~20%，一旦患儿旋即开刀CDI其开刀不下颇略高于40% ~65%。必只需所称南之中建议对于整体而言~之中度CDI推荐甲硝萘500 mg制剂，3次/d，总共10 d，如果生病5-7 d症状无消除及不能服用甲硝萘（不耐热受／过敏／怀孕／哺乳）的患儿可先考虑换用基准mg（125 mg，4次/d，总共10 d）的万古抗生素。

对于重度及有心肌梗死的CDI(无头痛)推荐制剂基准mg的万古抗生素，同时静点甲硝萘500 mg，Q8h。对于有心肌梗死CDI（肠梗阻或之中毒官能小肠炎和／或整体而言微头痛）推荐制剂万古抗生素500 mg，4次/d，同时静点甲硝萘500 mg，Q8h，以及万古抗生素直肠给药（500 mg溶于500 mL生理盐水之中留存灌肠），4次/d，同时问妇科健康检查是否是只需手法术疗程。

在在开刀的CDI的疗程方依此同初发疗程，旋即开刀应将使用万古抗生素间断给药方依此，3次开刀后可考虑用喝水细菌复制依此。现今许多另行DF制剂疗程CDI的药理学研究科研成果仍未有了初步令人满意。

非达米星

非达米星( Fidaxomicin．FDX)是一种大环内酯类制剂，它通过可抑制细菌RNA聚合蛋白质而达到杀菌的精准度。推荐mg为200 mg制剂，2次/d，总共10 d。其理论上不经小肠吸收入血，在老鼠之中ppm颇高，；还有疗程CDI。不能见到重要药理学制剂相互依赖官能，主要的高血压为舒服(11%)、呼吸困难(7%)、腹痛(60/0)、胃小肠出有血(4%)、贫血(2a/o)、之中官能肝细胞减小(2%)。

基于2项以万古抗生素为相符合的大DF多之中心地带随机相符合研究科研成果，美国FDA于2011年5月末批准非达米星主要用途整体而言·之中度CDI疗程。这两项3期研究科研成果仅说明了非达米星的药理学治愈不下不少于万古抗生素；而且，非达米星疗程组在在在开刀的非NAPl/BI/027DF细菌的传染者疗程后25 d后开刀不下少于万古抗生素（分别减小了16.9%和19.6%），在NAPl/BI/027DF细菌的传染者的开刀不下无流行病学差别。

相比较的是，在由于普遍存在其他并入传染而不能停止使用其他制剂的患儿之中，非达米星对于CDI显著比起万古抗生素。非达米星是现今疗程CDI另行兴制剂之中证明甚为缺少的制剂。

奎弗利宁

奎弗利宁是一种天然糖蛋白质类制剂，都能可抑制细菌蛋白质聚糖还原步骤之中的转糖基蛋白质引发依赖官能。它是一种强效的革兰阳官能菌和厌氨菌提取物，都能合理致病CD。该药制剂不经小肠吸收，且在老鼠之出西北侧很颇高的ppm，；还有疗程CDI。奎弗利宁在体外有着更佳的抗而今菌体活官能，其仅数MIC90为0.399。

在以早先抗生素诱导的CDI松鼠为；也以万古抗生素为相符合试验之中，两类制剂仅在4d内以相近的速度使症状消除。然而在以上研究科研成果之中，奎弗利宁在而今菌体颗粒的清洗以及可抑制颗粒演化成多方面较万古抗生素说明了出有了显著的战术上。所以该研究科研成果者相信奎弗利宁能更好的减小CDI的开刀不下。

而在疗程耐热药细菌多方面，虽然都是糖蛋白质类制剂，但奎弗利宁与万古抗生素依赖官能于细菌外膜相异的位点，因此，在疗程万古抗生素或甲硝萘敏感官能较偏高的而今梭细菌时仍说明了了较好的生物活性活官能。因此，该药有望在未来在CDI疗程之中起着更大的依赖官能。

环脂蛋白质类制剂

环脂蛋白质类制剂是近40年来先于嗯萘烷吡咯制剂后，运主要用途到药理学的唯一另行结构各种类型制剂。2003年达托抗生素作为该家族的第一个产品，对耐热甲氨霖金葡菌、耐热万古抗生素肠立克次体和耐热青抗生素肺炎链立克次体等仅有比较好的杀菌精准度，且制剂本品只只需，毒副依赖官能小。在运主要用途其疗程CDI的体外研究科研成果之中，达托抗生素说明了了与万古抗生素相同甚至更好的生物活性活官能(MIC901 μg/mL)。

但该药制剂生物利用度偏高，且本身普遍存在呼吸困难、消化不良等副产物，限制了其在CD系统官能消化不良疗程之中的运主要用途。而同类DF重另行环脂蛋白质类制剂CB-183 315则对以上达托抗生素疗程CDAD的劣势有了小型化。而且药理学研究科研成果说明了，CB-183 315对于甲硝萘、万古抗生素MICs值较颇高的细菌说明了了比较好的生物活性反应将速度。其Ⅱ期药理学研究科研成果仍未完成且结果坚定，有望在刚刚的短期内运主要用途于CDI的药理学疗程。

其他疗程暴力手段

小肠茵群复制广谱制剂随之而来的小肠菌类功能心理障碍是CDI重复开刀的主要或许。因此，修复小肠的经常性细菌生态被相信是疗程CDI的基石。在引发CDI时，只需在或许会允许时尽早停止使用先前运主要用途的制剂。另一种加速回复小肠菌类生态的方依此就是喝水细菌复制依此( fecal microbiota transplant，FMT)：倒入健康幼体老鼠，复制至患儿小肠内。该方依此在1958年首次媒体报道。

到201 1年大达有325实有系统官能媒体报道，总体治愈不下为91% 。在同类DF一项值得注意70个开刀CDI患儿的研究科研成果之中，FMT对NAPl/BI/027细菌所致CDI精准度也十分显着。一项关于开刀CDI的回顾官能多之中心地带随访研究科研成果说明了：FMT在在疗程治愈不下为91%，旋即治愈不下为98 010。既有古书之中说明了其可用官能颇高，无副依赖官能及心肌梗死。

同类DF一项随机相符合研究科研成果说明了制剂万古抗生素联成合经十二所称肠管顺利进行的FMT联成合小肠灌洗（4天和树脂盐酸）同单用万古抗生素和万古抗生素联成合小肠灌洗来得具有显着合理官能，这项研究科研成果提前暂时中止，因为其治愈不下为81%而单用万古抗生素组治愈不下为23 010，万古抗生素联成合小肠灌洗组治愈不下为31%。

几乎必只需有随机相符合研究科研成果来推测FMT的合理官能、确定脑唯一可、免疫可抑制患儿运主要用途可用官能等难题全面的研究科研成果刚刚顺利进行之中。

丙种脂质和酵母的运主要用途 静注丙种脂质( intrenous immunoglobulins，IVIG)被运主要用途于重复开刀及重DFCDI的患儿。现今登载的文章密切相关6个个案媒体报道及6个小样品研究科研成果，这些研究科研成果之中患儿平均年龄、病情整体而言微持续官能、运主要用途mg、周期仅变化很大，许多患儿还接受了基准疗程，虽然有很多成功的与此相关，但以上或许使得IVIG的精准度不能评分。

同类DF的一篇研究科研成果相信由于缺乏随机相符合研究科研成果，IVIG的合理官能证明反对应对政策很强。但是所谓患偏高丙种球蛋白血症的患儿，并不一定为接受并不一定内脏复制且易感CDI的患儿，IVIG可以减小CDI的可能会以及减小其开刀不下。根据一项同类DF值得注意200实有病症的随机、双盲、安慰剂相符合研究科研成果说明了，与安慰剂来得，作为万古抗生素或甲硝萘借助于疗程的而今菌体A及B神经毒素的酵母，能显著减小CDI开刀不下。

该研究科研成果说明了运主要用途酵母疗程组开刀不下为7%，非常少为25%。在NAPl/BI/027传染患儿组之中开刀不下为8%，非常少为32%。在重复开刀的传染患儿之中开刀不下分别为7010，非常少为38%。这些资讯为我们提供了疗程CDI的一种重另行方依此，全面的药理学研究科研成果也仍未在顺利进行之之中。

HIV的运主要用途 而今菌体神经毒素的体液免疫反应将水平与CDI的征状及开刀可能会系统官能，这提示我们可以运主要用途HIV疗程CDI。一种值得注意类神经毒素A和B的HIV对志愿者的检测说明了：抗神经毒素A的IgG显着天和颇高。运主要用途这种HIV引起主动免疫同时联成合制剂成功疗程了3实有重复开刀CDI的患儿。几种HIV在检测研究科研成果之中。

手法术对于所有的有心肌梗死患儿仅应将问妇科健康检查。以下患儿应将考虑妇科疗程：必只需用天和压制剂的偏高血压；脓毒症及内脏功能不全；思维心理障碍；外周血粒细胞小数≥50 000/mm3；肝脏糖类>5 mmol/L;疗程Sd不能接受的有心肌梗死的患儿。并存的手法术方依此为小肠次全切除法术和顶端十二指肠造口法术。

同类DF有研究科研成果探索了一种重另行后期手法术疗程方依此：十二指肠袢造口法术联成合法术之中小肠灌洗（树脂3350/平衡钕）联成合法术后经造口西北侧顺行官能万古抗生素灌洗依此。在同类DF一项病症相符合研究科研成果之中说明了最多90%的患儿小肠得到留存，与传统文化手法术方依此来得显著减小病死不下(19%vs 50%)。最多80%的患儿顺利进行的微创手法术，长期随访见到大部分患儿可回复胃肠功能。但这一方依此仍只需全面确认。

总结

另行DF颇高病毒感染耐热药细菌和重另行险恶状况的见到给我们疗程该传染提出有了重另行挑战，但也全面提颇高了我们对于CDI的认识。与此同时，我们也见到了许多极强前景的另行DF制剂和另行疗程暴力手段。相信在全世界研究科研成果者的总共同努力下，刚刚的短期内CDI的就诊再一有更大的突破。

本文译者：韩兴 文力 陈燕启

本文来源：《急危重症内科杂志》2014年第20卷第4期277页

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编辑： 杨洁