新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践Guide

本文来源

安康，李舍予.BMJ更快里面选《SGLT2胺和GLP-1复合；也-HT病人2DF冠心病的药理学实践所读；也》解读［J］. 里面国外科医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：复旦大学华西该医院

通信系统所写：李舍予，教授，学位博士生前辈

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近年来，钠-协同转运抗原2（SGLT-2）胺和抗原酶高食欲素样肽-1（GLP-1）复合；也-HT作为两种新DF降糖药；也，被多项大样本高低质量系统性试测试实其独立于降糖作用的肾脏及肺脏保障作用。在此背景下，BMJ中国时报、该协会所读；也颁布机构MAGIC证词生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学华西该医院一同发起针对全球2DF冠心病高血压的《SGLT2胺和GLP-1复合；也-HT病人2DF冠心病的药理学实践所读；也》（以下缩写更快里面选）颁布。该所读；也依据BMJ更快里面选（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准规范化步骤，以高血压实用性为所读；也角度看，开会讨论来自全球十余个国家遗传性、消化道内、外科医学、老年医学等药理学医学领域专家和法则生物学家人员编制药理学疑问拟出诊治策略，并与该协会顶级证词合成团队收集最佳循证医学证词。该所读；也的倾斜度仿真的证词和里面选呈现辅助工具为药理学实践里面的医患协力权衡共享了可能会，而这些辅助工具和接近药理学的权衡模式什可能会对不能不外科内科医生的2DF冠心病诊治共享务实的为了让。

1、更快里面选对SGLT-2胺和GLP-1复合；也-HT采用的建议

本更快里面选适用于药理学内科医生接诊2DF冠心病高血压时，考虑有否停用SGLT-2胺和GLP-1复合；也-HT的药理学片中。在更快里面选里面，这两种药；也的选取不再依赖食欲或酸化血红抗原水平，而在于曲率半径肾脏及肺脏哮喘可能会性，根据高血压5年左右发生肾脏、肺脏哮喘及死亡可能会性完成预测，进一步辨别服用。更快里面选务实，其所优先转用经本地详细资料测试的充分利用药理学须要的2DF冠心病可能会性预测模DF完成曲率半径可能会性评估（例如不能不应详见China-PAR模DF）。而当并未适合的可能会性预测模DF或模DF不应用（如China-PAR模DF计算极其复杂，如无辅助工具为了让能够在科室片中采用）时，更快里面选根据药理学内科医生习惯性，颁布了简化版可能会性顶层。

无坚实肾脏哮喘及慢病态高血压，且心消化道危险性原因较少（不多于3个）

无坚实肾脏哮喘及慢病态高血压，且心消化道危险性原因少（3个以上）

已药理学坚实肾脏哮喘（还包括冠心病或卒里面），且无慢病态高血压〔还包括估计值消化道小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便白抗原排泄不下≥30 mg/24 h或粪便白抗原肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已药理学慢病态高血压，且无肾脏哮喘

同时药理学肾脏哮喘和慢病态高血压

心消化道危险性原因还包括儿童（年龄>60岁）、男病态、高危族意大利人（亚意大利人、非洲大陆意大利人和西班牙意大利人）、肾脏或肺脏哮喘家族史、正要吸烟、血脂异常、食欲倾斜度集中不难得及血压倾斜度集中不难得。其里面血脂、食欲和血压倾斜度集中不难得可详见如下标准规范：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂抗原胆（HDL-C）6.5%为食欲倾斜度集中不难得，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压倾斜度集中不难得。

更快里面选对于无坚实肾脏哮喘及慢病态高血压的2DF冠心病高血压根据有否多于3个心消化道哮喘危险性原因完成界定：≤3个心消化道危险性原因的以此类推偏向于那些具有高于心消化道可能会性的2DF冠心病高血压，而>3个危险性原因的以此类推不够偏向于那些心消化道可能会性略高于高于可能会性，却低于心消化道哮喘二级传染病的高血压。

在确认儿童后，更快里面选分别假定5条里面选赞同：

在无坚实肾脏哮喘及慢病态高血压且心消化道危险性原因较少的2DF冠心病高血压里面，在考虑有否加用SGLT-2胺或GLP-1复合；也-HT时，其所与高血压其所有争论其可能会性和受惠，但不原则上里面选SGLT-2胺或GLP-1复合；也-HT（很弱里面选）。

在无坚实肾脏哮喘及慢病态高血压且心消化道危险性原因少的2DF冠心病高血压里面，其所与高血压其所有争论可能会性和受惠，里面选考虑采用SGLT-2胺（很弱里面选），而不原则上里面选GLP-1复合；也-HT（很弱里面选）。

在身患肾脏或肺脏坚实哮喘之一（而非同时患肾脏哮喘或慢病态高血压）的高血压里面，其所与高血压其所有争论可能会性和受惠，里面选考虑采用SGLT-2胺或GLP-1复合；也-HT之一（很弱里面选）。

在同时身患肾脏及肺脏坚实哮喘的高血压里面，原则上里面选SGLT-2胺（强于里面选），在与高血压其所有争论可能会性和受惠后，也可里面选考虑采用GLP-1复合；也-HT（很弱里面选）。

当高血压即可在SGLT-2胺和GLP-1复合；也-HT之间作出选取时，难以实现GLP-1复合；也-HT的可能会性及受惠，特别是其给高血压所所致的采用负担（现阶段不能不主要医保报销范围内的GLP-1复合；也-HT多为每日1~2次皮射），不够偏向于采用SGLT-2胺，但该重新考虑同样须要在与高血压其所有争论可能会性和受惠后作出（很弱里面选）。

“强于里面选”所指打压（这里所指两种新DF降糖药；也）所所致了的可能会性和受惠的关联性极其明确，显著支持服用（或不服用），在大多数可能会会大多数高血压均则会选取采用（或不采用）该打压。这时，药理学内科医生仅仅即可有用介绍服用的借此、可能会性和受惠以及即可注意均可。仅仅当药理学内科医生发掘出一些特殊可能会会，或高血压特别驳斥一些合理的顾虑时，可能会不采纳该里面选赞同。

“很弱里面选”则所指打压所所致了的可能会性和受惠并非十分明确，其衡量标准规范会有。例如有些高血压对终末期消化道病慢病态透析的贫困状态特别不能接受，而对死亡的接受程度反而不够高。同时另一些高血压则显然。这种关联性被称之为高血压的实用性观或偏好。这时，须要药理学内科医生将药；也的可能会性和受惠接收者其所有地告诉高血压，使其在内科医生的所指导下理病态地作出符合自己重新考虑。这一每一次被称之为医患协力权衡——内科医生在这一每一次里面除了关注高血压的权衡本身，务必要认真问起高血压作出这一权衡的理由，确保高血压作出的权衡其所有理病态，而非基于不其所有接收者或特殊焦虑。

SGLT-2 胺和 GLP-1 复合；也-HT药理学其所用路径

2、药理学内科医生如何完成药理学权衡 当药理学内科医生考虑有否在2DF冠心病高血压里面加用SGLT-2胺或GLP-1复合；也-HT里面的一种时——特别是当食欲倾斜度集中不佳，或病情出现波动时（如新药理学了冠心病或发掘出粪便白抗原排泄不下上升或eGFR下降）——药理学内科医生其所其所有考虑停用这两种药；也的可能会性和受惠。受惠方面： （1）SGLT-2胺对高血压所所致了的受惠还包括死亡、非窒息病态心肌梗死、消化道衰竭（须要透析）、因心力衰竭住院和导致高食欲的可能会性上升，同时可能会所致了近2 kg的体低质量下降。 （2）GLP-1复合；也-HT的受惠与SGLT-2胺相似，但对心力衰竭住院的保障较很弱，而不够可能会减少非窒息病态卒里面的可能会性，体低质量平均减少分之一1.5 kg，贫困低质量也有一定上升。 安全病态方面： （1）SGLT-2胺也可能会导致生殖道感染可能会性成倍上升，男病态生殖道感染通常为炎，而在女病态为炎。 药理学内科医生其所其所有评估采用该药；也后发生生殖道感染的可能会性，并原定采取传染病措施。 例如保持每天不少于1次的则会清洁。 如果发生疑似生殖道感染的显出，不应忽视，其所及时到该医院就医。 （2）采用SGLT-2胺的高血压也有很小的几不下发生冠心病则有酸里面毒。 其所注意SGLT-2胺相关的则有或则有酸里面毒，高血压食欲通常无显著升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会所致导致妨碍。 但其所注意提醒高血压因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据可能会会考虑有否即可暂停SGLT-2胺的采用，或适当数据分析血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因食欲不高而排除则有的可能会病态。 一旦发生血酮或粪便酮升高，则根据可能会会采取必要的处理措施，保障高血压基本的碳水化合；也营养。 但在难以实现SGLT-2胺相关则有或则有酸里面毒发生可能会性很低，且很少所致导致后果，因此对于大多数低可能会性高血压无即可减少SGLT-2胺的采用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2胺可能会所致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高血压上升截肢的可能会性，但在本更快里面选相关的系统口碑里面并未得到证实，现阶段尚不足以影响药理学权衡。 （4）2DF冠心病高血压采用GLP-1复合；也-HT的主要顾虑为发生不能耐受的导致胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合；也-HT相关胃肠道不良反其所可能会通过减少进食，进而上升高血压减重和降糖的，但药理学内科医生在消除高血压对服用后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍其所重视影响高血压贫困低质量的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分高血压可能会所致比冠心病本身不够大的痛苦。 （5）更快里面选里面GLP-1复合；也-HT的里面选位置略低于SGLT-2胺的 一个不可忽视原因是由于皮射所致的采用负担。 本更快里面选在平衡可能会性和受惠时主要是基于现阶段最为常用的每天注射1次的GLP-1复合；也-HT完成的。 每周1次皮射则会可显著减少2DF冠心病高血压对皮射制剂的反感。 当然，这些考虑在高血压里面依赖于倾斜度异质病态，具体权衡时其所在其所有了解高血压的想法后一同作出权衡。 （6）以往研究曾驳斥GLP-1复合；也-HT可能会与抗原酶腺炎、抗原酶腺癌、胆道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的可能会性上升有关，但这些不良事件发生不下很低，且未被高低质量系统口碑证实。 3、如何采用更快里面选

更快里面选的网页版针对药理学内科医生不仅仅共享了仿真总结辅助工具（visual summary），还共享了用于医患协力权衡的MATCH-IT交互辅助工具（）。药理学内科医生在有意向高血压里面选SGLT-2胺或GLP-1复合；也-HT时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具更快查找所读；也里面选赞同及其依据。这些辅助工具直观易懂，药理学内科医生采用时不必像读；也传统观念所读；也一样，须要把具体的里面选内容及高血压潜在的可能会性和受惠烂熟于心，而后再完成药理学实践。这些辅助工具特别适合从事非冠心病专科的外科内科医生和普通内科内科医生。

当药理学内科医生在科室或疗养院接诊某一高血压时，首先确定前提儿童定义，随后定位到对其所的里面选条目。药理学内科医生可以更快读；也针对该高血压的里面选赞同，如须要完成医患协力权衡可以双击问注意的证词详细资料（evidence profiles），查看采用或采用这两种药；也之一所对其所量化的可能会性和受惠。随后的个体化考虑（individual consideration）里面还包括了关键实践要点（practice issue），所指出药理学内科医生在采用里面的具体即可注意和采用小技巧。如想通过该更快里面选完成医患协力权衡，还可以进一步双击网页上的MAGICapp元数据（#/guideline/j1Wqrn）踏入MAGICapp平台完成所读；也查找。该平台可以查找所读；也全文，其里面的研究证词（research evidence）辅助工具可以共享基本的证词详细资料。而权衡辅助（decision aids）辅助工具可以为了让高血压不够快不够容易的理解其有否启服用；也所所致了的可能会性和受惠，上升医患沟通效不下，使在科室诊除此以外疗养院床旁实现冠心病服用的医患协力权衡沦为可能会。

4、如何看待酸化血红抗原和食欲倾斜度集中 该更快里面选和近年来多项药理学实践所读；也里面所采用的“基于曲率半径可能会性的权衡模式”里面，酸化血红抗原和食欲数据分析所致了的为了让十分极少。在该更快里面选里面，食欲倾斜度集中不失望仅仅作为心消化道哮喘的危险性原因之一，用于界定无坚实肾脏哮喘及慢病态高血压高血压的曲率半径可能会性定义。那么，酸化血红抗原和食欲倾斜度集中有否就不不可忽视了呢？这个疑问要从两方面回答。 一方面，酸化血红抗原“达标”（或称达到个体化倾斜度集中前提）作为冠心病病人方案选取依据的地位确实被很弱化了。酸化血红抗原近年来已沦为冠心病管理里面最稳定反其所食欲一直倾斜度集中的不可忽视替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道始终不是高血压不可忽视的绕道（patient-important outcome，PIO），仅仅当难以实现PIO在此之后则会利用替代绕道完成药理学权衡。随着大量冠心病肾脏拮据研究（CVOT）结果的发布，SGLT-2胺和GLP-1复合；也-HT已有大量PIO的证词，且并并未发掘出酸化血红抗原或其他倾斜度集中所测试方法对其依赖于显著影响。因此，现阶段所采用的“基于曲率半径可能会性”的病人策略在循证现代医学相比基于酸化血红抗原的权衡不够为可靠。如果从历史的眼光看待冠心病的数据分析所测试方法，从过去的粪便糖、空腹食欲到现在的酸化血红抗原，其药理学意义均具有阶段病态。这些替代绕道的实用性本身是临床研究根据其与PIO的相关病态赋予的，而随着人类对医学和生；也学认识的大幅加剧，这些替代所测试方法将大幅迭代，直到PIO可以反之亦然所指导药理学权衡。药理学内科医生和高血压其所随时意识到2DF冠心病的病人借此是通过传染病中风上升高血压的贫困低质量，延长高血压寿命，食欲倾斜度集中本身仅仅是一种手段，而并非2DF冠心病的病人借此。 另一方面，PIO为既有的药理学权衡现阶段可以让酸化血红抗原放弃世界舞台吗？答案显然有否定的。本更快里面选里面，仅仅难以实现肾脏、脑血管、心力衰竭和肺脏等替代绕道，而并并未难以实现冠心病的神经妨碍、眼底妨碍、冠心病相关感染和冠心病的急病态中风。这些冠心病中风的防治并非不不可忽视，但仍难以实现一些PIO既有的证词，而在该更快里面选里面无法体现。难以实现肾脏哮喘及慢病态高血压为冠心病最不可忽视的哮喘负担来源，在根据该更快里面选停用或不停用SGLT-2胺和GLP-1复合；也-HT后，仍即可检查酸化血红抗原和食欲倾斜度集中可能会会，并详见其他药理学实践所读；也有否停用其他降糖药；也或抗原酶岛素。 5、其他服用即可注意 更快里面选还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，采用SGLT-2胺时可考虑多饮水，以消除口干和传染病失水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）批核规定，恩格列净不其所用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高血压，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高血压。如高血压已有消化道功能衰竭或已在接受透析则不其所继续采用SGLT-2胺。GLP-1复合；也-HT其所注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1复合；也-HT单独采用均不引起低食欲，但如与其他依赖于低食欲可能会性的药；也（如抗原酶岛素或磺脲类）联用时可能会则会有低食欲可能会性。因此，在食欲达标或接近达标的2DF冠心病高血压里面停用两种药；也之一，则其所注意将有潜在低食欲可能会性药；也的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强于度的病人。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1复合；也-HT可以有效上升2DF冠心病高血压的肾脏哮喘及慢病态高血压可能会性，但也依赖于潜在的可能会性和服用负担。药理学内科医生其所其所有考虑高血压的实际可能会会及合理偏好，协力颁布符合高血压的个病态化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1复合；也-HT病人2DF冠心病的药理学实践所读；也》BMJ更快里面选为不能不外科内科医生在药理学实践里面转用这两种药；也共享详见，并可作为医患协力权衡的辅助辅助工具。

领域专家简介

李舍予，医学博士，复旦大学华西该医院遗传性生物合成科教授，学位博士生前辈。广元市学术和技术带头人后备人选（第十三批），复旦大学华西该医院里面国循证医学里面心循证口碑与更快所读；也研究室副组长/里面国MAGIC里面心继续执行副局长，里面华冠心病学则会肥胖与冠心病学组主任，广元市传染病医学则会遗传性生物合成病态哮喘防控分则会副组长主任，广元市医学则会心身医学专委则会主任，广元市医师协则会遗传性生物合成科医师分则会私人秘书，广元市医促则会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委则会常务主任，广元市医促则会冠心病及生物合成病态哮喘专委则会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文学术刊；也编委，《里面国外科医学》杂志年青人编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面中文学术刊；也审稿人。主持国家自然科学基金、广元市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一所写或通信系统所写在BMJ、Diabetes Care等国内外学术刊；也发表论文数十篇，曾作为药理学主席牵头颁布该协会冠心病药理学实践所读；也。

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编辑 | 张小龙